Le dossier de soin utilisé dans nos établissements et Services est composé du dossier médical et paramédical.
Le dossier médical propre à chaque patient est confidentiel et accessible uniquement aux médecins et paramédicaux. Il regroupe l’anamnèse de la maladie, le suivi médical, la liste des examens, résultats et les prescriptions médicales. Les différents bilans les kinésithérapeutes, psychomotriciens, ergothérapeutes y sont classés
Les infirmiers qui suivent la personne accueillie dans l’un de nos établissement ou service y notent l’administration des médicaments, les soins au quotidien, les prises de sang, les pansements, la prise de poids, le suivi des crises d’épilepsie… Il comporte également un volet rééducation, réadaptation et un volet transmission et d’objectifs ciblés.
L’équipe médicale partage avec l’équipe éducative les éléments nécessaires à la prise en charge de la personne et ce toujours avec son accord. Les professionnels de l’équipe d’accompagnement collaborent avec l’infirmière pour mettre en place un projet de soin pour la personne, partie intégrante du projet personnalisé. Ce projet de soin peut répondre à plusieurs objectifs : lutter contre la douleur, prévention de l’obésité ou de la dénutrition, de l’hygiène bucco-dentaire…il découle du dossier de soin.
Cette démarche a permis, entre autre, de mettre en place un programme de désensibilisation aux soins afin d’offrir la possibilité à chaque usager d’accéder aux soins et consultations médicales.
Le travail éducatif de désensibilisation mis en place par l’infirmière de la MAS de jour a porté ses fruits. Chaque usager a pu bénéficier d’une consultation dentaire délivrée par le Réseau Handident et la possibilité d’acte de prise de sang sans contention.
La collaboration des équipes pluridisciplinaire et des familles permet de mettre en évidence, de tracer la douleur, de l’évaluer, de la traiter et de réintégrer la personne dans l’apprentissage. Soulager les douleurs d’une personne lui donne la possibilité d’avancer car on ne peut pas apprendre lorsque l’on a mal. Ce type d’action concrète témoigne de toute l’importance du dossier de soin et de son efficacité.
Dans nos établissements et services, les infirmiers détiennent un rôle important en matière d’éducation à la santé. Ainsi, il est essentiel qu’ils soient formés aux techniques de communication alternatives, à l’autisme, au polyhandicap…
Un travail d’harmonisation dans l’ensemble des établissements et services du 68 a déjà été réalisé et la suite est en cours pour le 67.
Les équipes médicales et paramédicales sont en attente du dossier informatisé qui permettra d’harmoniser les pratiques, de simplifier la traçabilité des prescriptions médicales, d’assurer le suivi et l’administration des médicaments, de garantir la sécurité et la traçabilité des soins.
La personne accueillie, les parents ou le tuteur, le médecin de famille, l’équipe éducative et médicale de l’établissement, travaillent de concert vers un objectif commun défini dans le projet de soin.
La cohérence des objectifs et des actions posées reste essentielle au bien-être des usagers.
Corine Lasota,
Chef de service MAS de Jour, Bollwiller
la-lettre.org 